Daftar Diagnosis IGD
Pelayanan Medik RSUD Sungai Lilin
Referensi diagnosis IGD berbasis ICD-10 — Pelayanan Medik RSUD Sungai Lilin, Kabupaten Musi Banyuasin.
282 Jt+
Peserta JKN aktif
3.124
FKRTL mitra BPJS
23.426
FKTP mitra BPJS
673 Jt
Pemanfaatan 2024
ℹ️ Apa itu TKMKB?
TKMKB (Tim Kendali Mutu Kendali Biaya) dibentuk BPJS Kesehatan untuk menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya dalam Program JKN.
Terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis yang bekerja kolaboratif.
Berperan sebagai penghubung antara kepentingan klinis rumah sakit dengan kepastian pembiayaan JKN.
Dasar hukum: Permenkes No. 71 Tahun 2013 Pasal 38 ayat 2 dan Peraturan BPJS No. 8 Tahun 2016.
🎯 Tugas & Fungsi TKMKB
1
Sosialisasi Kewenangan Nakes
Mensosialisasikan kewenangan tenaga kesehatan sesuai kompetensi profesi masing-masing.
2
Utilization Review (UR)
Melakukan kajian utilisasi layanan kesehatan untuk menilai ketepatan dan efisiensi.
3
Audit Medis
Melaksanakan audit klinis berbasis risiko dengan fokus pembelajaran dan perbaikan berkelanjutan.
4
Pembinaan Etika Profesi
Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan.
5
Evaluasi & Rekomendasi Kebijakan
Membahas usulan perbaikan kebijakan dan evaluasi pelayanan kesehatan peserta JKN.
🔬 Pencarian Diagnosis ICD-10
Menampilkan semua diagnosis
📋 Alur Audit Medis TKMKB
1
Seleksi Kasus
Pilih 10 rekam medis dengan diagnosa yang sama (high volume, high risk, problem prone, high cost), misalnya Hipertensi Esensial.
2
Identifikasi PPK
Gunakan Panduan Praktik Klinis (PPK) sesuai diagnosa yang dipilih sebagai standar referensi penilaian.
3
Review Rekam Medis
Periksa kesesuaian penulisan rekam medis, ketepatan kode ICD-10, kesesuaian TACC, dan kelengkapan data klinis.
4
Utilization Review (UR)
Analisis data utilisasi: pola rujukan, lama rawat, penggunaan obat, dan tindakan medis yang dilakukan.
5
Inspeksi Fasilitas Kesehatan
TKMKB turun langsung ke faskes bersama BPJS untuk verifikasi kondisi aktual dan kesesuaian standar.
6
Rekomendasi & Tindak Lanjut
Memberikan rekomendasi perbaikan, pembinaan, dan koordinasi dengan organisasi profesi (IDI, PDGI, IAI, IBI, PPNI).
📌 Fokus Audit High Priority
🦷
Penyakit Gigi & Mulut
Salah satu dari 5 rujukan tertinggi di beberapa cabang BPJS. Fokus pada ketepatan rujukan dari FKTP.
🤱
Persalinan
Audit kesesuaian penanganan persalinan normal di FKTP vs rujukan ke FKRTL.
🔙
Low Back Pain
Diagnosa yang sering dijadikan alasan rujukan. Perlu audit kesesuaian indikasi medis.
👁️
Katarak
Audit kelayakan tindakan operasi katarak dan ketersediaan fasilitas di FKRTL.
🔄
Program Rujuk Balik (PRB)
Pastikan pasien PRB ditangani kembali di FKTP sesuai kondisi klinis yang sudah stabil.
⚠️ Dampak Kode Diagnosis Tidak Akurat
Kode ICD-10 tidak akurat langsung mempengaruhi nilai klaim INA-CBGs yang dibayarkan.
Kode diagnosis tidak lengkap → pembayaran tidak sesuai dengan tindakan yang dilakukan.
Kode salah → RS bisa merugi hingga puluhan juta rupiah per kasus.
Sistem INA-CBGs mengelompokkan penyakit dalam kelompok tertentu — koding harus presisi sesuai ICD-10.
⚖️ Apa itu TACC?
TACC adalah kondisi yang membolehkan FKTP merujuk pasien ke FKRTL meski diagnosanya seharusnya bisa ditangani di tingkat pertama. Singkatan dari:
T
Time
Kondisi emergensi atau memerlukan penanganan segera yang tidak bisa ditunda.
A
Age
Usia pasien menjadi faktor risiko khusus (neonatus, lansia) yang memerlukan penanganan spesialis.
C
Complication
Terdapat komplikasi yang membuat kondisi pasien lebih berat dari diagnosis utama.
C
Comorbidity
Terdapat penyakit penyerta yang mempengaruhi tata laksana dan prognosis pasien.
📌 Penggunaan TACC yang Tepat
✅
Indikasi yang Tepat
TACC digunakan ketika kondisi pasien secara klinis memang membutuhkan penanganan di tingkat lanjutan berdasarkan bukti medis yang jelas.
❌
Indikasi yang Tidak Tepat
TACC tidak boleh digunakan hanya sebagai "jalan pintas" agar pasien bisa dirujuk padahal sebenarnya masih bisa ditangani di FKTP.
🔍
Objek Audit TKMKB
TKMKB secara khusus memeriksa kesesuaian pilihan TACC terhadap kondisi klinis nyata pasien dalam setiap audit rekam medis.
📊 Alur Rujukan dengan TACC
PASIEN DATANG
→
FKTP
Diperiksa → Apakah ada kondisi TACC?
⭕ TIDAK ADA TACC
Pasien ditangani tuntas di FKTP. Tidak perlu rujukan.
⚠️ ADA TACC
Boleh dirujuk ke FKRTL dengan alasan yang jelas dan terdokumentasi.
📜 Dasar Hukum TKMKB
UU No. 40 Tahun 2004
Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) — amanat dasar penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya layanan kesehatan.
UU No. 24 Tahun 2011
Tentang BPJS — mengamanatkan BPJS membentuk dan memberdayakan tim pengendali mutu dan biaya.
Perpres No. 82 Tahun 2018
Tentang Jaminan Kesehatan — mengatur penyelenggaraan program JKN secara komprehensif.
Permenkes No. 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN — Pasal 38 Ayat 2 secara eksplisit mewajibkan pembentukan TKMKB oleh BPJS Kesehatan.
Peraturan BPJS No. 8 Tahun 2016
Tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada JKN — menegaskan strategi pengendalian mutu melalui TKMKB di seluruh fasilitas kesehatan.
Permenkes No. 269 Tahun 2015
Tentang Rekam Medis — acuan dalam audit kelengkapan dan kebenaran pencatatan rekam medis di FKTP dan FKRTL.
🎯 5 Fokus Kerja Dewan Pengawas 2025
1
Akuntabilitas Indikator
Penetapan indikator mutu & biaya yang ringkas, relevan, seragam lintas layanan, dan dipublikasikan berkala.
2
Audit yang Mendidik
Audit klinis berbasis risiko yang dilanjutkan pembelajaran dan aksi perbaikan berkelanjutan.
3
Kolaborasi Ormas Profesi
Koordinasi aktif dengan IDI, PDGI, IAI, IBI, PPNI untuk pembinaan kompetensi dan etika profesi.
4
Tata Kelola Mutu Terpadu
Orkestrasi BPJS, RS, dan TKMKB untuk layanan klinis tepat, klaim tertib, dan sumber daya bertanggung jawab.
5
Sustainabilitas JKN
Memastikan program JKN tetap berjalan berkelanjutan dengan keseimbangan mutu dan efisiensi biaya.